15-肌肉痛.ppt

6 乙酰胆碱受乙酰胆碱受 体：跨膜糖蛋白，体：跨膜糖蛋白， 5个亚单位组成，个亚单位组成， 一个受体能结合一个受体能结合2 个个Ach分子。结分子。结 合后通道开放，合后通道开放， 引起钠内流和钾引起钠内流和钾 外流外流。 乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体 骨骼肌疾病临床特征 肌肉疲劳或无力 肌肉萎缩 肌肉疼痛 肌肉痉挛或强直 肌肉假性肥大 疾病临床分类 u 神经肌肉接头传递障碍疾病：神经肌肉接头传递障碍疾病： 突出前膜： Lambert-Eaton综合征、 肉毒中毒、 高镁血症、氨基糖苷类药物； 突出间隙：有机磷中毒 突触后膜：重症肌无力重症肌无力 u肌肉本身疾病：肌肉本身疾病： l 肌细胞膜电位异常：周期性瘫痪周期性瘫痪，强直性肌营 养不良、先天性肌强直 l 能量代谢障碍：线粒体肌病 l 肌细胞膜内病变：各种肌营养不良肌营养不良、多发性肌炎、 代谢性肌病（脂质沉积型肌病、糖原沉积症等） 教学要求教学要求 l 掌握：重症肌无力的发病机制、临床表现、诊断和治疗 原则 基本掌握：Lambert-Eaton综合症的临床表现 了解：重症肌无力和Lambert-Eaton综合症的电生理特点 拓展;重症肌无力的研究进展 M Myasthenia yasthenia G Gravis(MG)ravis(MG) 指主要由乙酰胆碱受体抗体指主要由乙酰胆碱受体抗体（AchRAb）介导细胞免疫依介导细胞免疫依 赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头(NMJ)突触后膜乙突触后膜乙 酰胆碱受体酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。 The main feather of MG usually referred to simply as myasthenia,is a fluctuating weakness of certain voluntary muscles,perticularly those innervated by motor nuclei of the brainstem and spinal cord: ocular,chewing,facial,throat ,tongue and limb. Manifest weakening during continued activity , quick restoration of power with rest. Historical NoteHistorical Note 1672英国英国 Willis描述了一个具有描述了一个具有”肌疲劳现象肌疲劳现象”的患者。的患者。 1895 1895年年德国德国Jolly Jolly 描述了描述了2 2例典型病例，例典型病例，重复重复刺激刺激运动神经运动神经 产生产生肌疲劳肌疲劳肌无力反应肌无力反应，首次命名为重症肌无力，首次命名为重症肌无力 （ myasthenia gravismyasthenia gravis，MGMG） 1901年德国神经病学家年德国神经病学家Hermann Oppenheim 首次提出首次提出MG 与胸腺异常相关与胸腺异常相关 1934年年Mary Walker提出使用胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明治提出使用胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明治 疗疗MG。 1937年年Blalock 首次提出切除胸腺治疗首次提出切除胸腺治疗MG。 1958年美国年美国Osserman临床分型临床分型,1971年改良年改良 1960年年Simpson and Nastuck提出提出MG为自身免疫性疾病。为自身免疫性疾病。 1973年年MG动物模型制作成功动物模型制作成功(experimental autoimmuneMG,EAMG） FambroughFambrough等证实等证实突触突触后膜后膜 AChRAChR数量数量明显减少明显减少，证实了病变部位，主，证实了病变部位，主 要由要由AChR-abAChR-ab介导的自身免疫性疾病介导的自身免疫性疾病, ,为以后的胆碱酯酶抑制剂治疗和免为以后的胆碱酯酶抑制剂治疗和免 疫治疗提供了证据疫治疗提供了证据。 2000年年美国美国MG学会提出了基于定量测试的临床分型（学会提出了基于定量测试的临床分型（MGFA临床分型）临床分型） 与定量评分（与定量评分（quantitative MG score,QMG） 2001年，发现年，发现 AChR-ab阴性阴性患者出现患者出现抗抗MuSK抗体等其他抗体，提示：抗体等其他抗体，提示： MG可由非可由非AChR的其他抗原所致的其他抗原所致 自身免疫肌病证据自身免疫肌病证据 1）AchR主动免疫动物，EAMG动物模型 2）被动免疫。 3）MG患者血中AchRAb升高 4）与胸腺异常有关 5) 合并其他自身免疫性疾病 病因及发病机制病因及发病机制 MGMG诱发起始部位：胸腺诱发起始部位：胸腺(thymus)(thymus)；thenthen：骨髓、淋巴结：骨髓、淋巴结 约约90%90%患者并发胸腺异常患者并发胸腺异常- -胸腺增生胸腺增生(thymus hyperplasia)80%(thymus hyperplasia)80%、 胸腺瘤（胸腺瘤（thymomathymoma）15%15%；胸腺切除；胸腺切除(thymectomy)(thymectomy)有效；有效； 分子模拟学说分子模拟学说（molecular mimicry） ：特定的遗传素质下，：特定的遗传素质下， 由于病毒或其他非特异性因子感染胸腺后，可使其上皮细胞由于病毒或其他非特异性因子感染胸腺后，可使其上皮细胞 变成具有新的抗原决定簇的变成具有新的抗原决定簇的“肌样细胞肌样细胞”，与骨骼肌上的，与骨骼肌上的 AchR的抗原性相似，其刺激免疫系统产生的的抗原性相似，其刺激免疫系统产生的AchR-Ab可与可与 胸腺及骨骼肌上胸腺及骨骼肌上AchR发生免疫应答，使发生免疫应答，使AchR大量破坏，导大量破坏，导 致骨骼肌致骨骼肌NMJ传递障碍而产生肌无力传递障碍而产生肌无力 病理改变 肌纤维：肌纤维：变化不明显，有时见到散在肌纤维坏死，变化不明显，有时见到散在肌纤维坏死， 淋巴细胞浸润。淋巴细胞浸润。 神经肌肉接头：神经肌肉接头：病变明显，突触后膜皱褶丧失或病变明显，突触后膜皱褶丧失或 减少，间隙加宽，免疫电镜可见突触后膜上有免减少，间隙加宽，免疫电镜可见突触后膜上有免 疫复合物沉积。疫复合物沉积。 胸腺：胸腺：80%患者胸腺增生，患者胸腺增生，10-20%合并胸腺瘤，合并胸腺瘤， 为淋巴上皮细胞型。为淋巴上皮细胞型。 临床表现：一般资料 患病率患病率：5-5-15/1015/10万，发病率为万，发病率为0.20.2- -0.5/100.5/10万。万。 发病年龄：发病年龄：任何年龄任何年龄， 1010岁：占岁：占1010。两个高峰，两个高峰， 第第1 1高峰：高峰：20-3020-30岁，女性多；第二高峰：岁，女性多；第二高峰：50-6050-60岁，岁， 男性较多。胸腺瘤多见于男性较多。胸腺瘤多见于5050岁以后的男性。岁以后的男性。 起病：隐袭、亚急性起病：隐袭、亚急性 诱发和加重因素：精神负担诱发和加重因素：精神负担)(emotional upset)(emotional upset)， 情绪障碍，感染情绪障碍，感染(respiratory)(respiratory)，接种疫苗，月经期、，接种疫苗，月经期、 妊娠或产褥期，全麻。妊娠或产褥期，全麻。 哪些肌肉易感？ extraocular musclesextraocular muscles facial musclesfacial muscles chewing musclechewing muscle throat musclethroat muscle tongue muscletongue muscle neck musclesneck muscles limb proximal muscleslimb proximal muscles breathing musclebreathing muscle 平滑肌和心肌不受累平滑肌和心肌不受累 眼外肌(extraocular muscles)extraocular muscles) Initial manifestation in Initial manifestation in 5050 of the casesof the cases， eventually in more than eventually in more than 85-90% 85-90% 。 Unilateral painless Unilateral painless ptosisptosis without without ophthalmoplegia or pupillary abnormality in ophthalmoplegia or pupillary abnormality in an aduit will most often prove to be due to an aduit will most often prove to be due to MGMG Usually accompanied ophthalmoplegia ,manifest Usually accompanied ophthalmoplegia ,manifest diplopiadiplopia ，does not correspond to a does not correspond to a particular innervationparticular innervation Usually accompanied by Usually accompanied by weakness of eye weakness of eye closureclosure 其他肌群 ： 表情肌：表情肌：8080受累及，受累及，5-105-10为首发或唯一受累处。为首发或唯一受累处。 闭眼无力，苦笑面容、鼓腮不能，闭口力弱闭眼无力，苦笑面容、鼓腮不能，闭口力弱 咽喉肌：咽喉肌：谈话声音逐渐变弱谈话声音逐渐变弱含糊含糊、饮水呛咳、饮水呛咳吞咽困难吞咽困难， 咀嚼肌：咀嚼费力，咀嚼肌：咀嚼费力，进食时间延长，常伴体重下降进食时间延长，常伴体重下降。 四肢：四肢：仅极少数为首发仅极少数为首发，近端重，双侧近端重，双侧对称对称。 颈肌、颈肌、躯干肌躯干肌可可受累，常有抬头困难受累，常有抬头困难、翻身起床困难。、翻身起床困难。 累及膈肌累及膈肌及及呼吸肌呼吸肌，出现呼吸困难出现呼吸困难称称为为重症肌无力危重症肌无力危 象象(MG crisis)(MG crisis) 无力的特点：肌无力呈活动后加重，休息后减轻、晨无力的特点：肌无力呈活动后加重，休息后减轻、晨 轻暮重。轻暮重。 部分病人合并甲状腺疾病或其他结缔组织病。部分病人合并甲状腺疾病或其他结缔组织病。 Osserman classificationOsserman classification I型：型：ocular type：单纯眼外肌受累，无其他肌群受累的临单纯眼外肌受累，无其他肌群受累的临 床及电生理表现，不向其他部位发展，预后好。床及电生理表现，不向其他部位发展，预后好。 II型：型：generalized type IIA型：轻度全身型：四肢轻度无力，无明显延髓肌肉受累，型：轻度全身型：四肢轻度无力，无明显延髓肌肉受累， IIB型：中度全身型：四肢明显无力，或延髓肌肉受累明显型：中度全身型：四肢明显无力，或延髓肌肉受累明显。 III型：型：acute severe type：起病急，全身骨骼肌受累，很快：起病急，全身骨骼肌受累，很快 加重，半年内出现呼吸肌受累。加重，半年内出现呼吸肌受累。 IV型：型：late severe type：起病半年后出现呼吸肌受累。：起病半年后出现呼吸肌受累。 其他类型 青少年型青少年型M